Form Skrining Anak

Nama Lengkap Anak

Nama Sekolah

Kelas

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)

Hasil Hitung IMT (Otomatis): *Nilai ini dihitung otomatis oleh sistem.

Kuesioner PHQ-4

Nama Lengkap Pasien

Dalam 2 minggu terakhir, seberapa sering Anda terganggu oleh masalah-masalah berikut?

No	Pertanyaan / Masalah	Pilihan Jawaban
A. EVALUASI KECEMASAN (ANSIETAS)
1	Merasa gugup, cemas, atau gelisah.	Tidak pernah (0) Beberapa hari (1) Lebih dari separuh waktu (2) Hampir setiap hari (3)
2	Tidak mampu menghentikan atau mengendalikan rasa cemas.	Tidak pernah (0) Beberapa hari (1) Lebih dari separuh waktu (2) Hampir setiap hari (3)
B. EVALUASI MOOD / SUASANA HATI (DEPRESI)
3	Kurang berminat atau bergairah dalam melakukan sesuatu.	Tidak pernah (0) Beberapa hari (1) Lebih dari separuh waktu (2) Hampir setiap hari (3)
4	Merasa murung, depresi, atau putus asa.	Tidak pernah (0) Beberapa hari (1) Lebih dari separuh waktu (2) Hampir setiap hari (3)

Skrining MMYS V1

Nama Subjek / Anak

Pilih Kelompok Usia

No	Pertanyaan / Indikator Perilaku	Respons
1	Anak sering merasa khawatir atau tidak tenang, tegang, deg-degan, dan gelisah.	Ya Tidak
2	Anak berpikir berlebihan dan tidak bisa mengendalikan diri, terutama terhadap hal-hal negatif atau yang belum tentu terjadi.	Ya Tidak
3	Anak sulit tidur dan berkonsentrasi terutama saat memikirkan hal-hal negatif yang belum tentu terjadi.	Ya Tidak
4	Anak sering merasa sedih atau tertekan padahal tidak ada penyebab yang jelas.	Ya Tidak
5	Anak tidak tertarik lagi dengan kegiatan atau hal-hal yang biasanya dia sukai.	Ya Tidak
6	Anak merasa sering capek, sulit tidur, dan sulit fokus saat belajar atau melakukan kegiatan.	Ya Tidak

No	Pernyataan / Kondisi Psikologis	Respons
1	Saya sering merasa cemas, khawatir, tegang, gelisah, atau merasa jantung berdegup kencang tanpa alasan jelas.	Ya Tidak
2	Saya terlalu banyak berpikir (overthinking) mengenai hal negatif atau hari depan dan rasanya sulit dihentikan.	Ya Tidak
3	Kecemasan atau pikiran negatif tersebut mengganggu konsentrasi belajar saya atau membuat saya susah tidur.	Ya Tidak
4	Saya sering merasa sedih, murung, hampa, atau merasa ingin menangis hampir sepanjang hari.	Ya Tidak
5	Saya kehilangan minat atau rasa senang terhadap hobi dan aktivitas yang biasanya saya sukai.	Ya Tidak
6	Saya merasa badan cepat lelah, susah fokus, serta pola tidur atau nafsu makan saya terganggu.	Ya Tidak
7	Saya terkadang mendengar bisikan suara atau melihat bayangan yang orang lain tidak bisa dengar atau lihat.	Ya Tidak
8	Saya merasa curiga atau takut orang lain diam-diam mengawasi atau berniat buruk kepada saya tanpa alasan nyata.	Ya Tidak

Website Skrining Anak Berhasil Dibuat